Трудна диагноза, при наличие на дълбоки венозни тромбози (първи диагностичен фокус) вероятността да има придружаващ белодробен тромбоемболизъм е 60-80%, като той може да се развие и до 3 дни след настъпването на венозната тромбоза – от пелвисните вени или вените на долните крайници (тази информация има според мен голямо значение за избора и на нискомолекулярен хепарин), при ОМИ вероятността да се развие белодробен тромбоемболизъм е до 33%. Източник на тромби могат да бъдат обаче и: бронхопневмонии, други хронични белодробни възпаления вкл.ТБЦ, простатни възпаления, бъбречни възпаления, сърцето като такова.

Втори диагностичен фокус са тромбофиличните състояния - триадата на Вирхов: венозна стаза, хиперкоагулабилност и ендотелна дисфункция. Около 10% от пациентите развили белодробен тромбоемболизъм умират през първия час от тромбозата.

Първи въпрос: (1) има ли тромбоемболизъм и (2) ако има такъв дари тромба е инфекциозен или асептичен, което има значение за взимане на терапевтичното решение; (3) има ли пулмонална хипертония - висок компонент на втория сърдечен тон, шум характерен за трикуспидална недостатъчност, дясно вентрикуларно обременяване. Наличието на разширени шийни вени и/или хепатоюгуларен рефлукс може да говори в полза на белодробен тромбоемболизъм с венозен застой.Най-често обаче се касае за наличие на стресори: фрактури – високосуспектни са постфрактурните суспектни за БТЕ симптоми, които не отзвучават до 5 дни след настъпване на фрактурата, неоплазия (при 17% от пациентите с малигнитет има венозни тромбози, които могат до бъда причина за БТИ – дори след терапия и стопяване на първичната туморна маса, наднормено тегло, бременност и амниотична течност (вероятност 1-2% случая на 100 000 бременности)Не бива да се забравят и лекарствата като причини за БТЕ.

Симптоматиката варира от никакви прояви до живото застрашаващ колапс в зависимост от големината на ембола. При запушване на голям клон на белодробната артерия смъртта може да настъпи или веднага или след няколко дни. Ако се запуши някой по малък клон се получава хеморагичен инфаркт. В такъв случай имаме изведнъж диспнея, цианоза, бодеж, кашлица, кръвохрак, слаб пулс разширение на дясното сърце; пулсът става по слаб температурата изпърво е нормална дори ако ембола не инфектиран, но на другия ден се повишава. Освен болки в областта на инфаркта (бодежи), понякога има иродиирани и болки по нервус френикус. Инфаркта на белия дроб често се придружава от плеврален излив, който може и да се инфектира в последствие. Понякога в инфаркта се образува абцес или гангрена. Ако рентгенографски се установят данни за абсцес или гангрена трябва да се потърси задължително и подлежащ ендокардит, освен другите възможни източници на възпаление.

Винаги трябва да се има предвид монопроявата на БТЕ (треска, абдоминална болка, промени в менталния статус, гърчове, хриптене, продуктивна кашлица, новопоявили се надкамерни проблеми).

Има няколко диагностични сценария:

• Масивен белодробен емболизъм -пациентите са в шоково състояние
• Остър белодробен инфаркт - констилационния диагностичен скрининг + данни за плеврално триене и/или локализирана чувствителност при палпация.
• Остър емболизъм без инфаркт - неспецифични физикални признаци, които може да са производни на вторичен процес. Тахипнея, тахикардия, крепитации в областта на емболизацията, плеврална болка и локално хриптене.
• Мултиплени белодробни емболии или тромби.

Предиспозиращ момент за тази патология е евентуалното наличие наличието на белодробна хипертония или кор пулмонале. Може да има данни за югуларна хипертония, дясностранно вентрикуларно издигане (установено и палпаторно), палпаторни импулси в лявото интеркостално пространство, десен вентрикуларен S3 галоп, систоличен шум върху левия стернален ръб по време на вдишването, хепатомегалия, асцит.

В над 50% от случаите белодробния тромбоемболизъм се диагностицира постмортем. Най-честата симптомна комбинация е едновременното наличие на тахипнея и диспнея с или без плеврално подобна болка при вдишване.

По степен на вероятност симптомите са както следва:

• Тахипнея – 69%
• ‪Хрипове – 50%
• ‪Синусова тахикардия – 29%
• ‪Акцентуиран 4-ти сърдечен шум – 24%
• ‪Акцентуирана пулмонална компонента на 2-ри белодробен тон: 23%
• ‪Повишена температура, не повече от 39 градуса като за начало, ако началната температура е над тези стойности най-вероятно не е от БТЕ, но ниско степенната температура може да се повиши над 39 градуса в хода на белодробния тромбоемболизъм

Типични критерии за БТЕ

Два или повече от следните фактори:

• Диспнея (в покой или при усилие), нова или прогресираща
• Плеврална гръдна болка
• Хемоптиза, виненочервена кръв с обем и до 1 чаена чаша, като в хода на болестта обема й намаля, а също така намаля и интензитета на червеното оцветяване, но то не става розово, ако това се случи значи има преход към белодробен оток. Тогава и експекторацията може да стане пенеста, а може и да не стане.
• Плеврално триене, но може да се прояви и с константна болка например под скапулата
• Кислородна сатурация под 92%

Един или повече от следните фактори:

• Синусова тахикардия над 90 удара/мин
• ‪Ниско степенна температура, обаче това може и да не е вярно винаги. Температурен епизод с последваща суспектност за БТЕ говори в полза на васкулит.
• ‪Симптоми сугестивни за дълбока венозна тромбоза
• ‪Рентгенови белези говорещи в полза на белодробен тромбоемболизъм
• ‪Допълнителни признаци сугестивни за тежък БТЕ
• ‪Синкоп
• ‪Систолно кръвно налягане под 90 мм живачен стълб
• ‪FiO2 > 40%
• ‪ЕКГ говорещо в полза на БТЕ:
  - Дясно разположение на QRS аксиса;
  - Заострени Р вълни;
  - Заострени R вълни във V1;
  - Инвертирани T вълни във V1, разпространени и във V2-3;
  - Данни за десен бедрен блок (пълен или непълен) – новопоявил се или хроничен с еволюция;
  - Новопоявил се делириум кордис

Атипични критерии за БТЕ

Неспецифични кардиопулмонарни симптоми

Типични критерии не срещащи горните

Радикалния диагностичен подход включва използването на VQ скан за установяване на точния риск, като поведението е следното:

Високосуспектни данни от VQ скана + наличие на клинична констилация

Високосуспектни данни от VQ скана без клинична констилация

Нискосуспектни данни от VQ скана с наличие на клинична констилация

Високовероятните находки включват 2 или повече сегментални или 1 голям перфузионен дефект дори при наличие на нормална обзорна графия. Диагностичната стойност на този диагностикум при тези данни е 88%.

И в трите случая вероятността за белодробен тромбоемболизъм е голяма

Извън случаите с микро тромбоемболизъм радикалния диагностичен подход е доплера на пулмоналното кръвообращение

Тестовете за диагностика на белодробния тромбоемболизъм могат да се разделят на:

• Неинвазивни образни
• ‪Инвазивни образни
• ‪Инвазивни необразни
• Артериални кръвни газове > данни за респираторна алкалоза, но това не е дифинитевен диагностикум. В 86% от пациентите с БТЕ имат нормални стойности на кръвните газове.

Плазмен D – dimer, повишени нива в около 90% от пациентите, при 10% липсва такова увеличение, обаче този диагностикум не може да се ползва самостоятелно.

Електрокардиография – положителни изменения в над 80% от пациентите и като моно проява

Обзорна графия на бял дроб – диагностична стойност в 40%.

VQ скан – повечето пациенти имат обаче средно изразени данни за белодробен тромбоемболизъм. Би трябвало да върви ръка за ръка с Д  димера, ако и двата диагностикума са негативни то няма вероятност за БТЕ.

Пулмонална ангиография – дава дефинитивна диагностика. Златен стандарт.

Контрастната пулмонална венография не се понася добре от повечето пациенти

Компютърна томография

ЯМР е подходящ при пациенти с ренална дисфункция и/или алергия към контрастна материя

Диференциална диагноза

Миокарден инфаркт >> болката е или атипична или типична стенокардна, а не плеврална

Аневризма на аортата >> тук нещата са описани в терапията на остър коронарен инцидент

Перикардит >> болката имитира плевралната, но се успокоява когато пациентът в седнало положение се наведе напред, докато при БТЕ това не е така. Може да има плеврално триене на фона на всички сърдечни шумове.

Пневмония >> ще има белодробна консолидация евентуално, но няма да има поне 2 от признаците на настинката, най-много да има 1 и то най-вероятно само повишена температура

Пневмоторакс >> би трябвало да се хване още на перкусия, дифинитивна диагностика е рентгена

Гръдна болка, тук ДД е широка. Основно е как да бъде разграничен БТЕ от обикновената интеркостална невралгия. И при плевралната болка и при интеркосталната невралгия ще има болка при поемане на въздух, но при интеркосталната невралгия болката е кратка (за няколко секунди), докато плевралната болка е по продължителна. Плевралната болка се засилва при кашляне, смях, дакото интеркосталната – не. При плевралната невралгия няма болезненост при натиск в областта на пробождането, докато при интеркосталната невралгия има такова.

Конгестивна сърдечна недостатъчност

Перикардна тампонада >> основния ДД фокус е острата перикардна тампонада. Тай има триадата на Бек от 1936 година за остра сърдечна компресия: увеличено венозно налягане изразено визуално в югуларните вени, хипотония и намалени сърдечни звуци. По принцип при суспекция за БТЕ трябва да се прави и ехокардиография, така че по не спешните диагностични случаи би трябвало да бъдат хванати оттам.

Не пропускайте следното! При млади пациенти началото на БТЕ може да се прояви и само чрез повишено общо безпокойство, поради което ако има такъв симптом за диагностика трябва да се има и БТЕ като диагностичен елемент.

При явни кожни изменения моля ползвайте сайта, който сме Ви препоръчали, за да се хванат съответните асоцииации можещи да доведат до диагнозата БТЕ. Най-често се касае за лупус като причината за БТЕ.