ДВТ на долните крайници обикновено се класифицира като проксимална (с най-високо тромботично обременяване на поплитеалната вена и проксимално от нея) и дистална ДВТ (изолирана тромбоза на вените на подбедрицата). Това анатомично разделение, обаче, се оказва недостатъчно, тъй като една част от пациентите с проксимална ДВТ имат изразено по-висок риск за неблагоприятен изход в сравнение с останалата част от групата.

ИФДВТ обхваща случаите с частична или пълна тромбоза на която и да е част на илиачната вена или общата феморална вена, със или без засягане на другите вени на долните крайници или на долната празна вена. В тази категория попадат около 40% от болните с проксимална ДВТ.

Обяснението на посочената разлика в прогнозата при наличие на проксимална ДВТ: при тромбоза на феморалната вена, първичният колатерален път на венозен дренаж минава през дълбоката феморална вена, която се оттича в общата феморална вена.

В случаите, когато общата феморална вена е тромбозирала (както при ИФДВТ), обструкцията на венозния дренаж е по-изразена и съответно клиничната картина и последиците – по-тежки.

Установено е, че ИФДВТ е свързана с повече от двукратно увеличение на риска за рецидив на венозен тромбемболизъм (ВТЕ) и с развитие на по-тежък пост-тромботичен синдром (ПТС) в сравнение с нетолкова изразените случаи на проксимална ДВТ.

Всички пациенти с ИФДВТ трябва да получават начална антикоагулантна терапия за предотвратяване на БТЕ и рецидив на ДВТ. Препоръчва се един от следните режими (I A):

• НФХ с начален болус 80 U/kg, последван от продължителна венозна инфузия при първоначална доза 18 U/kg, и по-нататъшно дозиране според активираното парциално тромбопластиново време (аРТТ), така че последното да съответсва на анти-Ха активност на хепариновите нива от 0.3 до 0.7 IU/ml за пет до седем дни
• Подкожен НМХ без мониториране на анти-Ха активност, като например enoxaparin в доза 1 mg/kg при двукратно дневно приложение и 1.5 mg/kg при еднократно прилагане
• Fondaparinux подкожно, еднократно дневно в доза 5 mg при телесно тегло 100 kg

При определени пациенти е възможно и амбулаторно приложение на НФХ или fondaparinux. При съмнение за или при доказана хепарин-индуцирана тромбоцитопения (ХИТ) се прилагат венозно директни тромбинови инхибитори (например argatroban или lepirudin) (I B).

За дълготрайно антикоагулантно лечение на фона на ИФДВТ повечето пациенти използват антагонист на витамин К, при застъпване от поне пет дни с първоначалната антикоагулантна терапия до достигане на INR >/=2 за поне 24 часа, и поддържане в последствие на INR между 2 и 3 (I A).

Данните от наскоро публикувани проучвания показват, че пероралният директен тромбинов инхибитор dabigatran е поне толкова безопасен и ефективен, колкото и warfarin, но при използването му няма необходимост от лабораторно мониториране. Все още липсват, обаче, конкретни данни за ефективността на dabigatran на фона на ИФДВТ.

Продължителността на антикоагулантната терапия се определя от наличието на рискови фактори за ВТЕ, рецидивиращи епизоди на ВТЕ, поносимост на терапията, риск за кървене и желанието на пациента.

Най-общо, болните могат да бъдат разделени на три групи:

• Антикоагулантната терапия може безопасно да бъде преустановена след три месеца в случаите с първи епизод на ДВТ, свързан с някой от основните обратими рискови фактори (например скорошна хирургична интервенция или травма) (I A)
• Пациенти с рецидивираща ДВТ или непровокирана ДВТ трябва да приемат антикоагулантна терапия за период от поне шест месеца или за неопределен период от време при периодична преоценка на рисковете и ползите от продължителната антикоагулация ( I A)
• При съчетание на злокачествено заболяване и ДВТ, лечение на първи избор трябва да бъде подкожен НМХ за поне три до шест месеца или докато злокачественото заболяване (или неговото лечение, например химиотерапия) продължават (I A)

      Компресионна терапия: за профилактика на ПТС се препоръчва носене през активната част на деня на градуирани еластични компресионни чорапи високи до коленете с компресия от 30 до 40 mmHg за период от поне две години (I B).

Няма проведени проучвания при ИФДВТ, които да сравняват ефективността на ластичните чорапи до коленете с тези, достигащи до бедрата. Недостатък на компресионната терапия е основно ниският комплайънс от страна на пациента, поради затруднения при поставянето на чорапите, неудобства при носене и тяхната цена.

За лечение на симптоматичен ПТС при предшестваща ИФДВТ е уместно носене през активната част на деня на високи до коленете градуирани еластични компресионни чорапи с компресия от 30 до 40 mmHg (IIa C).

При наличие на изразена оточност на долните крайници първоначално се прилага интермитентна секвенциална пневматична компресия, последвана от конвенционална компресионна терапия с ластични чорапи, описана по-горе (IIb B).

IVCF при пациенти с ИФДВТ: имплантация на IVCF е показана при всички болни с остра проксимална ДВТ (или остър БТЕ), които имат противопоказания за провеждане на антикоагулантна терапия или са с активно кървене (I B).След поставяне на подобен филтър, антикоагулантната терапия трябва да бъде възстановена при преустановяване на активното кървене и изчезване на контраиндикациите (I B).

Уместна е имплантацията на IVCF и при наличието на рецидивиращ БТЕ, въпреки адекватната антикоагулантна терапия (IIa C), а вероятно също и при болни с рецидивираща ДВТ (без БТЕ), отново на фона на адекватна антикоагулация (IIb C). В последния случай алтернативно терапевтично решение представлява дългосрочното приложение на НМХ.

При необходимост от постоянна филтрация на долната празна вена (например дълготрайна контраиндикация за антикоагуланти) се поставя перманентен IVCF, а в останалите случаи – временен IVCF (IIa C).

Пациентите с временен IVCF трябва да се оценяват периодично, за да може филтърът да се отстрани в оптималния времеви интервал (I C).

Проучванията, които оценяват ефективността на IVCF при ИФДВТ, все още са твърде малко. Това, което е установено до момента, е че тези устройства не повлияват преживяемостта, намаляват честотата на симптомния БТЕ, но за сметка на увеличена честота на редививи на ДВТ. По тези причини рутинната употреба на IVCF не се препоръчва (III).

Устава неуточнен въпросът дали за поддържане на проходимостта на IVCF се налага провеждане на дългосрочна антикоагулантна терапия (при липса на контраиндикации за такава).

По отношение на временните филтри съществуват някои особености:

• Тяхната дългосрочна стабилност не е достатъчно изследвана – за краткото време от въвеждането им са описани множество случаи на миграция на филтъра
• Непосредствено преди остраняване на IVCF трябва да се проведе венография. При установяване на значителна тромбоза във филтъра или в долна празна вена под нивото му, отстраняването се отлага за по-късна дата и се продължава с антикоагулантната терапия

Системната фибринолиза е по-ефективна от антикоагулантната терапия за редукция на тромботичния товар при ИФДВТ, но за сметка на значително увеличена честота на масивно кървене. Поради това системната фибринолиза не се препоръчва при пациенти с ИФДТВ (III B).

Ендоваскуларната (катетърна) тромболиза (ЕВТ) е инфузия на тромболитично средство директно във венозния тромб с помощта на катетър с множествени странични отвори под рентгенов контрол.Успеваемостта на този метод е по-висока при скорошно (</=10 до 14 дни) начало на симптоматиката и е приблизително 90%. ЕВТ е свързана с по-ниска честота на ПТС и подобрение на качеството на живота.

Перкутанна механична и фармакомеханична тромболиза (ПМТ) обхваща интервенциите за намаление на тромботичния товар чрез механично фрагментиране, разкъсване и/или аспирация на тромба.

Към момента няма доказателства, че самостоятелното приложение на някои от тези методи има достатъчна ефективност. Напротив – механичната тромболиза, без приложение на фибринолитично средство, може да предизвика симптоматичен БТЕ и съответно не се препоръчва (III).От друга страна, фармакомеханичната тромболиза (ФМТ) – комбинация от ПМТ с ЕВТ, показва по-висока ефективност в сравнение със самостоятелната ПМТ, въпреки че и в тази област клиничните проучвания все още не са достатъчно.

ЕВТ или ФМТ трябва да бъдат прилагани при пациенти с ИФДВТ и изразена циркулаторна недостатъчност на крайника (например флегмазия церулеа доленс, phlegmasia cerulea dolens) (I C).

Когато болният е хоспитализиран в център без възможност за осъществяване на посочените процедури, трябва да се осигури транспорт до лечебно заведение със съответното специализирано звено (I C).ЕВТ или ФМТ е подходяща и в случаите с бърза прогресия на тромбозата въпреки антикоагулантната терапия (IIa C) и/или при влошаване на симптоматиката на ИФДВТ на фона на антикоагулантната терапия (IIa B), при условие че рискът за кървене е нисък. Методите могат да се приложат като терапия на първи избор при пациенти с ИФДВТ за профилактика на ПТС, но отново само при нисък риск за кървене (IIa B).

При хронична симптоматика на ДВТ (>21 дни) или при висок риск за кървене, ЕВТ и ФМТ не трябва да се прилагат (III B).

Както преди, така и след провеждането на ЕВТ или ФМТ, се използват стандартни терапевтични дози антикоагуланти, но по време на инфузията на тромболитичното средство е уместно дозата на НФХ да се редуцира. Компресионната терапия с ластични чорапи трябва да продължи поне две години след прилагането на някоя от посочените процедури.

Хирургичната венозна тромбектомия е алтернатива за лечение на ИФДВТ, но трябва да се прилага само от опитни хирурзи (IIb B). Оперативната интервенция е инвазивна, налага обща анестезия и носи малък допълнителен риск за БТЕ. Затова тя идва в съображение при контраиндикации или неуспех на ЕВТ и ФМТ.

Перкутанна транслуменална венозна ангиопластика (PTVA) и имплантация на стент са рутинно използвани процедури, успоредно с ендоваскуларното или хирургично отстраняване на тромб, при наличие на обструктивни лезии и за предотвратяване на ретромбозата при пациенти с остра ИФДВТ.Разумно е имплантирането на стент след ЕВТ, ФМТ или хирургична тромбектомия при наличие на стеноза на илиачната вена (IIa C), докато ако стенозата обхваща единствено общата феморална вена, методът, който се препоръчва, е PTVA (IIa C).

Уместно е също така стентиране на илиачната вена за облекчаване на симптоматиката при ПТС и заздравяване на венозните язви (IIa C). Антикоагулантната терапия след стентиране не се различава от тази при останалите пациенти с ИФДВТ (IIa C).